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Fistelbehandlung

Perianale Fisteln: eine therapeutische Herausforderung

Fisteln sind krankhafte, entzündliche Verbindungsgänge und eine häufige Folge bei Morbus Crohn. Wenn das auch bei dir der Fall ist, lohnt sich ein Blick auf die Behandlungsmöglichkeiten. Denn am Entscheidungsprozess über das therapeutische Vorgehen solltest du aktiv beteiligt sein.

Müssen Fisteln behandelt werden?

Die Antwort lautet: Es kommt darauf an. Wenn Fisteln keine Beschwerden verursachen, müssen sie nicht zwingend behandelt werden. Allerdings ist bei unbehandelten Fisteln mit latenten Gefahren zu rechnen, die sich durch ein frühzeitiges Eingreifen mindern lassen. So kann sich auf der entzündlichen Grundlage ein Abszess ausbilden und für weiteres Ungemach sorgen. Beispielsweise drohen bei einem analen Abszess Schäden am Enddarm oder am Schliessmuskel. Ausserdem kann sich aus einer lange bestehenden Fistel ein bösartiger Krebs entwickeln (Fistelkarzinom), was glücklicherweise nur sehr selten geschieht.

Wie sehen die Behandlungsziele aus?

Kurzfristig geht es darum, die Symptome wie Schmerzen, Druckgefühle und Ausfluss zu behandeln. Ferner sollen Komplikationen wie die Bildung von Abszessen – als hochgradig entzündete Formen einer Fistel – und die Ausweitung der Entzündung auf den Körper verhindert werden.

Das langfristige Behandlungsziel ist die Austrocknung, der Verschluss und damit die Heilung der Fistel. Von enormer Bedeutung ist es dabei, die Funktionsfähigkeit deiner analen Schliessmuskeln zu erhalten. Gerade die Ziele im Hinblick auf den Lebensstandard werden für dich von grossem Interesse sein:

  • Erhalt der Lebensqualität,
  • Kontinenz,
  • Sexualität und Partnerschaft,
  • Berufstätigkeit sowie aktive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben.

Im Behandlungsprozess spielen deine Ziele und deine Mitarbeit bei der Therapie eine grosse Rolle. Vor allem Fisteln am und um den Anus sind aus medizinischer Sicht eine komplexe Angelegenheit. Deshalb sollte der Entscheid, ob und wie behandelt wird, multidisziplinär getroffen werden. Das bedeutet, dass neben deinem behandelnden Gastroenterologen und dir selbst noch einer oder mehrere Ärzte aus anderen Fachrichtungen daran beteiligt werden – etwa ein koloproktologischer Chirurg, der sich auf Operationen bei Dick- und Enddarmerkrankungen spezialisiert hat.

 

Welche Behandlungsverfahren bei Fisteln gibt es?

Für die Fistelbehandlung stehen medikamentöse, chirurgische und kombinierte Behandlungsstrategien zur Verfügung. Eine „One fits all“-Therapie, die für alle Patienten mit Fisteln in gleicher Weise geeignet ist, gibt es nicht.

Die Wahl der Behandlung hängt von der Art, dem Schweregrad und vor allem von der Lokalisation der Fistelbildung ab. Ausserdem spielt das Auftreten von Komplikationen eine Rolle.

Rektale Fisteln befinden sich im Enddarmbereich. Sie können gut über eine rektale Endosonografie oder Magnetresonanztomographie (MRT) beurteilt werden. Die Behandlung erfolgt entweder durch einen chirurgischen Eingriff oder mit Medikamenten. Bei der medikamentösen Variante werden die Fisteln häufig zusätzlich mit einer Drainage offengehalten. Dabei wird das sich ständig neu bildende Fistelsekret entlang eines Fadens nach aussen abgeleitet. Das Ziel besteht in der Austrocknung der Fisteln, um langfristig einen Fistelverschluss zu erreichen.
Zur Therapie von perianalen Fisteln wird derzeit eine Kombination aus medikamentösen und chirurgischen Behandlungsmassnahmen empfohlen.

Medikamente

  • Immunsuppressiva 
  • Biologika 
  • Antibiotika 

Immunsuppressiva:
Die Anwendung von Immunsuppressiva dient der Kontrolle der Entzündung und Aufrechterhaltung der Remission durch eine Unterdrückung des Immunsystems. Immunsuppressiva werden meist oral verabreicht, also als Tablette oder Kapsel geschluckt.

Biologika:
Biologika blockieren spezifische Signalwege, die an chronischen Entzündungen beteiligt sind. Die Verschreibung von TNF-Hemmern bleibt Ärzten mit Erfahrung in diesem Bereich vorbehalten. Die Präparate werden entweder in die Vene (intravenös) oder unter die Haut (subkutan) verabreicht. In der Schweiz ist bisher als einziges Biologikum zur Behandlung von perianalen Fisteln der TNF-alpha-Blocker Infliximab zugelassen. 

Antibiotika:
Bei der Behandlung von Fisteln dient der kurzfristige Gebrauch von Antibiotika im Allgemeinen der Vorbeugung von Infektionen bzw. einer Blutvergiftung (Sepsis).

Konventionelle operative Verfahren

Das chirurgische Vorgehen hängt von der Lokalisation, der Art und dem anatomischem Umfang der Fistel ab. Dabei stellen perianale Fisteln, insbesondere hohe Analfisteln, weiterhin eine Herausforderung für den Operateur dar.

Das Ziel jeder Operation besteht grundsätzlich darin, für einen Fistelverschluss unter Erhaltung funktionstüchtiger Schliessmuskeln zu sorgen oder zumindest die Symptome zu reduzieren. 

Um die Behandlungsergebnisse nach der Operation stetig zu verbessern, wurden bereits viele verschiedene OP-Techniken entwickelt und es kommen laufend neue hinzu. Zu den häufigsten Verfahren zählen:

  • Abszessdrainage 
  • Fistelspaltung (Fistulotomie) 
  • Seton-Einlage 
  • Ausschneiden der Fistel (Fistulektomie) 
  • Schleimhautlappen (Mucosal Advancement Flap) 
  • Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Abszessdrainage:
Bei einer Abszessdrainage wird der Abszess zunächst chirurgisch eröffnet und anschliessend ein kleiner Kunststoffschlauch durch die Wunde eingeführt. Über den Schlauch und die Offenhaltung der Abszesshöhle wird der darin enthaltene Eiter kontinuierlich abgeleitet und die Ansammlung von neu gebildetem Sekret verhindert. Dadurch wird der Abszess entlastet und u.a. ein unkontrolliertes Platzen vermieden.

Fistelspaltung (Fistulotomie):
Die Fistelspaltung oder Fistulotomie wird meistens nur bei einfachen und oberflächlichen Fisteln durchgeführt. Dazu wird der Fisteltrakt entlang seines Verlaufs eingeschnitten und die interne Fistelöffnung chirurgisch entfernt.
Bei der chirurgischen Spaltung komplexer perianaler Fisteln kann es zu einer dauerhaften Schädigung der Schliessmuskeln und in der Folge zur Stuhlinkontinenz kommen. Deshalb wird auf eine Spaltung (Aufschneiden) komplexer perianaler Fisteln in den allermeisten Fällen verzichtet. Stattdessen wird die innere Öffnung des Fistelgangs operativ verschlossen, um das Eindringen von Flüssigkeit und Stuhl zu verhindern. In besonders schweren Fällen kommt auch ein vorübergehender oder dauerhafter künstlicher Darmausgang (Stoma) in Betracht, damit sich die betroffene Darmregion erholen kann und symptomfrei bleibt.

Vorgehen bei einer Fistelspaltung

Schritt 1: Darstellung des Fistelgangs mit einer Sonde.
Schritt 2: Offenlegung des Fistelgangs und Entfernung der internen Fistelöffnung.
Schritt 3: Vernähte Wundränder (Marsupialisation).

Seton-Einlage:
Das Einsetzen eines Setons ist die häufigste Methode zur Behandlung von perianalen Fisteln und dienen dabei oft als vorbereitende Massnahme für ein anderes operatives Verfahren, beispielsweise ein Ausschneiden mit „Schleimhautlappen“ bei infizierten Fisteln. Bei Setons handelt es sich um dünne Silikonfäden oder Gummilaschen, die durch Fisteln hindurchgezogen werden. Die Drainage der Fistelhöhle verhindert einen vorzeitigen Verschluss der äusseren Öffnung und begrenzt die Abszessbildung.

Bild der Seton-Einlage

Der Seton (Silikonfädchen oder Gummilaschen) wird außerhalb des Anus verknüpft und verbleibt so 3-6 Wochen. Dadurch wird eine permanente Drainage erreicht.

Ausschneiden der Fistel (Fistulektomie):
Bei der Fistulektomie wird die Fistel ausgeschnitten. Das Ziel dieses Verfahrens ist es, die Schädigung des Schliessmuskels so gering wie möglich zu halten. Die Operation wird meist nur bei einfachen und oberflächlichen Fisteln durchgeführt. 

Schleimhautlappen (Mucosal Advancement Flap):
Bei diesem Verfahren wird die im Enddarm befindliche innere Fistelöffnung mit gesundem Schleimhautgewebe bedeckt, um ein Wiederauftreten der Fistel (Rezidiv) zu verhindern.

Mucosal Advancement Flap

Die Schleimhautlappen-Technik wird häufig mit der Fistulektomie kombiniert und meist bei komplexeren Fisteln durchgeführt.

Fistelverschluss mittels LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract):
Die LIFT-Operation kommt nur bei Fisteln in Frage, die sich durch beide Schliessmuskeln hindurchziehen (transsphinktäre Fisteln). Dazu wird der Fistelgang zwischen den beiden analen Schliessmuskeln aufgesucht, in diesem Bereich unterbunden und durchtrennt. Anschliessend wird der äussere Anteil des Fistelgangs bis zum Schliessmuskel entfernt. 

Zu den weiteren chirurgischen Verfahren, die für die Behandlung von perianalen Fisteln entwickelt wurden, zählen u.a. die Injektion von biologischem Kleber, die Platzierung eines Pfropfens und die Laseroperation.

Wie hoch ist das Risiko einer Inkontinenz nach einer Fisteloperation?
Diese Frage ist sehr berechtigt und nicht einfach zu beantworten. Bei bis zu einem Drittel der Patienten mit chronischen Fisteln liegt bereits eine Schädigung des Schliessmuskels vor. Ausserdem ist das Inkontinenz-Risiko Jahre nach einer Fistelspaltung deutlich erhöht. Im Falle von chronischen Fisteln oder einer Voroperation am Schliessmuskel sollte dieser deshalb mittels einer analen Druckmessung (Manometrie) auf eventuelle Vorschädigungen untersucht werden, bevor über eine Fistulotomie entschieden wird.

Neues therapeutisches Verfahren: Die Stammzelltherapie

Als Alternative zur operativen Behandlung von komplexen perianalen Fisteln bei Morbus Crohn kommt eine mesenchymale Stammzelltherapie in Betracht. Die Stammzellen werden von einem koloproktologischen Chirurgen direkt in die Fistelwände gespritzt und können die Entzündung lokal reduzieren. Bei diesem Verfahren werden die Schliessmuskeln am Anus nicht beeinträchtigt.

Was sind Stammzellen?

Stammzellen zeichnen sich im Unterschied zu normalen Körperzellen durch besondere Eigenschaften aus: Sie sind zur Selbsterneuerung (Selbstreplikation) fähig und können sich zu verschiedenen Körperzellen bzw. Gewebearten entwickeln. Zudem können Stammzellen in ihrer Umgebung regulierend auf das Immunsystem und hemmend auf Entzündungsprozesse wirken.

Aufgrund ihrer Herkunft und ihrer Entwicklungsfähigkeit lassen sich drei Haupttypen von Stammzellen unterscheiden: embryonale Stammzellen, induzierte bzw. umprogrammierte
Stammzellen und Gewebestammzellen. Letztere werden auch als adulte Stammzellen bezeichnet und finden sich bei Erwachsenen in vielen verschiedenen Geweben. Für das Gewebe, in dem sie angesiedelt sind, übernehmen diese noch teilungsfähigen Zellen als wichtigste Aufgabe eine Reparaturfunktion.

Eine bestimmte Form von Gewebestammzellen sind die mesenchymalen Stammzellen, abgekürzt MSCs. Sie sind u.a. im Fettgewebe zu finden.

Wie können Stammzellen bei komplexen perianalen Fisteln helfen?
Für die medizinische Anwendung stehen mit dem Wirkstoff Darvadstrocel solche expandierten, aus menschlichem Fettgewebe gewonnenen Stammzellen in Form einer Injektionssuspension zur Verfügung. Darvadstrocel wurde in der EU und in der Schweiz im Jahr 2018 für die Behandlung von komplexen perianalen Fisteln bei Patienten mit Morbus Crohn zugelassen.

Die immunmodulierende und entzündungshemmende Wirkung von Darvadstrocel beruht wahrscheinlich darauf, dass Zytokine, die von aktivierten Lymphozyten im Fistelbereich lokal freigesetzt werden, die Fettgewebe-Stammzellen aktivieren. Es wird angenommen, dass diese daraufhin das Wachstum und die Vermehrung der Lymphozyten hemmen und die Freisetzung von Entzündungsmediatoren reduzieren. Der genaue Mechanismus ist jedoch noch nicht vollständig aufgeklärt.

Wie funktioniert die Behandlung mit Stammzellen? 
Die Anwendung der Stammzelltherapie erfolgt in einem spezialisierten Behandlungszentrum durch einen erfahrenen koloproktologischen Chirurgen. Der Ablauf: Falls vorgängig eine Fadendrainage in die Fistel gelegt wurde, wird sie direkt vor dem Eingriff entfernt. Dann legt der Chirurg den Fistelgang in seinem Verlauf frei und schabt ihn gründlich aus. Anschliessend verschliesst er die innere Fistelöffnung und spritzt danach die Stammzellen-Suspension in die Wände der Fistel, sowie rund um die interne Öffnung. Zum Abschluss wird die äussere Fistelöffnung mit einem Pflaster verschlossen. Der gesamte Eingriff erfolgt unter Narkose.

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